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遠赴危險地帶,救治危重患兒——以色列兒童醫學中心學習體會

 

 

凌晨5:30,我從電話中驚醒,知道有急診了,在以色列,多半也只有急診才會給我們打電話了,Dr.Amir告訴我有個患兒需要急診EMCO,沒有多問,簡單洗漱后就去醫院等他了,去了才知道是出診,去外院做ECMO然后將病人轉回,這種情況已經很多次了。兩名外科醫生Amir和我、還有一個體外就出發了,也不知道具體是哪個醫院,我打開地圖,是朝南邊兒走,他們給我指了一下位置,是要去Beer Sheva,我再仔細一看地圖,這不是在加沙地帶旁邊嗎?最近這兒局勢非常緊張,加沙地帶已經向以色列發射了數百枚火箭彈,死傷嚴重,最近1枚火箭彈就在離我們3.8公里的地方爆炸,我們住的地方離加沙有75公里,而現在我們要去的正是離加沙非常近的區域,最近的距離只有20多公里,這里遭受火箭彈襲擊的頻率非常高,在網上看到火箭彈在高速公路上爆炸的視頻讓我不寒而栗,他們告訴我可能會有一定的危險,但是生活在這里,他們早就習慣了。救護車行駛在一望無際的沙漠里,一切都算順利,醫院就在沙漠中心,經過一番病情溝通,了解到這是個新生兒羊水誤吸導致重度肺炎,缺氧嚴重,急需救治,20分鐘,ECMO手術完畢,將患兒轉至救護車上,就踏上返程,回到醫院,又開始了一天忙碌的工作。

這樣的故事常常在發生,我們也早已習慣了在這里的生活。不知不覺到以色列學習已經半年了,在這兒的日子過得很簡單,住的地方就在醫院正對面,每天的活動也就是醫院-公寓兩點一線,500米范圍以內,雖然以色列有不少歷史悠久的去處,說實話卻無心游覽,倒不是怕頭頂上可能掉下來的火箭彈,只是覺得這一年需好好珍惜。

學好英語很重要。每個來這兒學習的人都能感受到,聽不懂、說不到你就沒法兒交流,這是我們大多數人的問題。初來時,當我看到上海兒童醫學中心的杜醫生查房時熟練的跟ICU醫生描述手術的方式、步驟時,儼然在書寫一份手術記錄,當他講述自己的經驗和體會時,專業地道的用詞和句子讓這里的醫生都很佩服,讓我深深感受到他代表的確實是中國一流醫院的水平,也讓我在這之后學習的日子里有了動力。

每天早晨起來練英語口語,一杯咖啡之后去查房,雖然全程大部分是希伯來文,但每查完一個病人,教授都會用英文再講一遍,起初只能聽懂小部分,現在大部分內容都能理解,除了一些少見的詞匯,也逐漸去詢問一些想要了解的病情,對于治療方案的選擇也會去問“Why”。他們推薦了一些英文專業書籍,我選了兩本在讀,一本重點關注手術技術的,一本全方位的,從胚胎、解剖、病理、超聲、影像、術后監護等,閱讀英文專業書籍確實讓我感到交流障礙越來越少。術中的交流自然不可少,與主刀、體外、麻醉、護士越來越熟悉,偶爾也能開個玩笑,言談之中,逐漸感受到以色列人與中國人的為人處世之道有很多相同之處,他們很多人都去過中國,對于中國的一切都很感興趣,對于中國的強大也是相當佩服。其實,英文也并非他們的母語,這里的人很多來自蘇聯解體后的國家,能聽到各種各樣的語言,有講俄語的、有講烏克蘭語、哈薩克斯坦語、吉爾吉斯斯坦語的,英文只是一門工具,讓交流無障礙,不在乎你講的多么標準,在于你能讓人聽懂。

在這里的體會,很多來自于工作中與他們的交流,他們的一言一行,其實都能讓我們受益匪淺。我們在的這個團隊——小兒心臟中心,其實它覆蓋的主要是先天性心臟病,從新生兒到成人,并非局限小兒這一塊,主要年齡在18歲以內。心臟中心的主任Dr.Birk,斯坦福大學畢業,專長是心臟超聲診斷,老太太每天精氣十足,樓上樓下,從門診、ICU到導管室、手術室都有她的身影,用他們醫生的一句話“She is everywhere-她無處不在”,大概所有為了科室發展的主任都如她一般,真的是我們最佩服的人。她講話富有哲理,經常講“Beautiful stand for quality-美代表著高品質”,她做超聲有一套自己的思路,什么樣的順序,切面怎么打能得到一個好的圖。她也經常講“People always lie-人們常常撒謊”,只要她手輕輕一動就可以得到一個好的結果,然而這是不負責任的表現,她要的只是事實,但是她也很明確的表示超聲得到的事實并不一定準確,仍然需要術中外科醫生自己去評判。基本每個星期,她都會給我們些小講課,涵蓋胚胎發育、超聲診斷,病例討論等。她講的最多的一句話是“All of us should in the same language-我們應該有同樣的“語言””,起初我們的理解是“沒錯,我們應該都講英語”,但其實她講的并不是這個意思,她說的是從事心臟這個專業的醫生,應該都要懂心臟的胚胎發育、解剖、病理生理、超聲、磁共振、手術等,這樣的溝通才是有效的,這樣的討論才是高質量的。曾經在一次術前討論中,她明確的說,如果她超聲看到的解剖不適合做某種術式,那就一定做不了,做了效果一定不好,結果確實如她所說。這也讓我深受觸動,一位內科醫生如何能對如此復雜的心臟解剖了如指掌,但是仔細回想,在我們來的這么長的時間里,不論從簡單的房缺、室缺,到復雜的心臟旋轉、異構、房室連接不一致等,每一臺手術的體表超聲、食道超聲基本都有參與,還是用他們醫生的一句話來形容“She is always there-她總是在那兒”。

外科醫生Dr.Frenkel和Dr.Amir,沒錯,確實,這里只有2名外科醫生,有時候有住院醫生,有時候有進修醫生,有時候就只有他們2個人。Dr.Frenkel是吉爾吉斯斯坦人,密歇根大學進修,醫學世家,父親也是胸外科醫生,大概會說5門語言,吉爾吉斯斯坦語、俄語、希伯來語、哈薩克斯坦語、英語,經常不知道他在講什么語言。Dr.Amir據說是來自本地大家族,斯坦福大學畢業。兩個人風格迥異,各有專長,擠一間小辦公室,看到辦公室第一眼印象,有一張小床,還有一面墻的書,感覺再有人到訪已經站不下了。我們初來時,聽前面來進修的醫生講,這里的外科醫生很舒服,他們只做手術,其他都不管。但事實并非如此,我想說的是沒有深入了解你就不知道他們每天在做什么。如他們所言,確實有些小的手術,術后可能是每天早上就去看一眼,沒見到他們跟家屬溝通病情。但是,一旦有大手術或術后不穩定的情況,他們守在ICU,直到病情穩定,晚上可能就睡在那張小床上,這也就是為什么那么小間辦公室需要放張床的緣故。ICU里更是配備了開刀所需的一切設備,電刀、吸引、器械、頭燈等,他們倆都專門放了一副眼鏡在那里,隨時可以床邊開胸,在這里,延遲關胸,床邊開胸、關胸,床邊ECMO,早產低體重新生兒ICU床邊手術很常見。書本上見到的手術這里基本上都能開展,很多病例全球都罕有報道,也能看到他們首次開展的技術。有些病例這里也不常見,他們也不是很擅長,比如三尖瓣下移畸形、矯正型大動脈轉位。做的很漂亮的手術有:法洛四聯癥、完全型房室管畸形、肺靜脈異位引流、大動脈轉位、左心發育不良。他們不吝指導,每一種術式都會找到文獻,術中告訴我們一些實用小技巧,也講一些他們遇到的失誤,讓我們受益良多。他們善于學習,經常請全球知名醫院教授前來教學,也讓我們有機會領略到他們的風采。

ICU是發生故事最多的地方,確實讓我們學到更多的知識,初來時,上海的杜醫生已經在這里3個月了,他覺得這里最牛的就是ICU,他見到很多術后生存渺茫的病例活了下來。在這里,用藥非常簡單,僅有血管活性藥物、鎮靜鎮痛、抗生素、腸內腸外營養,對這些藥的使用也有了進一步的認識。對于血流動力學的認識可能是之前缺乏的,現在認識到這是需要更加關注的,它對于指導術后如何使用藥物、呼吸機以及其他手段來維持循環穩定非常重要。ECMO確實在這里發揮了強大的作用,它的各項功能也被運用于臨床實踐中,從常規的VV、VA模式到聯合CRRT治療,從左心輔助到肺移植、主動脈弓縮窄手術中的應用,都收到不錯的效果。

我們在這段學習的日子里,見到了各種各樣的奇跡在發生,但也見到了很多不幸的病例,每一個病例我都記在日記里,永遠謹記。有一例永存動脈干的新生兒,術后第二天上午順利拔管,生命體征一直很穩定,下午6點我去ICU看病人時發現他正在搶救,飽和度只有50多,全身發紫,不一會兒心臟就停跳了,護士馬上開始心肺復蘇,看得出她們按壓和通氣非常專業、有效,飽和度很快就90了,然后有麻醉來插管,但是心跳一直沒有恢復,心內科醫生也很快來了,彩超顯示心臟只有輕微蠕動,血氣pH 6.5,瞳孔快5mm了,此時已經搶救半個小時了,決定上ECMO,不過當時只有Dr.Amir在,他還在手術臺上,體外的人開始迅速裝機,搶救40分鐘時,Dr.Amir到ICU,床邊迅速開胸心臟按壓,胸內按壓非常有效,飽和度能達到95,待ECMO裝機準備完畢,我也洗手上臺,一手負責心臟按壓,另一手幫忙顯露主動脈,間斷停止心臟按壓,Dr.Amir完成主動脈插管和右房插管,搶救1小時時完成ECMO建立,患兒暫時脫離危險,查看瞳孔已經恢復,光反射存在。整個過程,在外科醫生到達之前,有效的心肺復蘇確保了患兒的器官灌注,看得出來,他們的醫生、護士非常的專業,流程非常清晰,最終考慮是肺動脈高壓引起的。6天后,患兒脫離ECMO,沒有惡性的并發癥,順利轉出ICU,可以說是非常成功的搶救病例。這樣的病例,這樣的情況在這里常常發生,前些天,有個1歲限制性心肌病患兒突然心臟驟停,也是在胸外按壓的情況下,緊急頸動脈、頸靜脈插管建立ECMO挽救了生命。Dr.Frenkel只取了1.5cm的切口,在沒有循環的情況下游離出的頸動脈只有大約2mm粗,插管之后我才相信那是頸動脈。ICU雖然常常有奇跡在上演,但偶爾也有不幸在發生,并不是所有的患兒都能在經歷復雜的心臟病手術后順利恢復,美國胸外科醫師協會報道新生兒先心病術后死亡率10.7%,這里報道的為7.2%,而這里的手術患兒有一半是新生兒。就在前天,1例7歲左心發育不良的患兒,從出生到現在經歷了Norwood手術、Glenn手術、左肺動脈支架植入,這次經歷了8個小時的三尖瓣置換+Fontan手術,術后第二天ECMO支持,1周后在減條件準備撤離ECMO時,半夜發生了動脈插管脫管大出血,未搶救成功死亡,本該在完成這最后一次手術后迎來新生,誰也沒有料想到發生這樣的意外,令所有人都心痛不已

在接下來的日子里,我們團隊將在各自的專業里不斷總結所看、所學、所想,期望有更多的收獲。(撰稿人:曾敏)

 

 

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心臟中心團隊:左3主任Dr.Birk,右3外科Dr.Frenkel,右2外科Dr.Amir,右4體外Golan

 

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曾敏與Dr.Amir赴加沙附近Beer Sheva救治危重患兒后轉回,楊寶義在ICU調試ECMO

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魏會霞在麻醉,行動脈、靜脈穿刺

說明: C:\Users\Administrator\Desktop\新建文件夾\微信圖片_20191122134218.jpg

楊寶義在管理體外循環、ECMO

說明: C:\Users\Administrator\Desktop\新建文件夾\微信圖片_20191125035851.jpg

胡要飛同Dr.Birk給術前患兒行食道超聲檢查

說明: C:\Users\Administrator\Desktop\新建文件夾\微信圖片_20191121014450.jpg

趙明君、楊寶義在準備手術

 

說明: C:\Users\Administrator\Desktop\新建文件夾\微信圖片_20191121021134.jpg

許麗琴在ICU查看術后患兒,陪同患兒做檢查

說明: C:\Users\Administrator\Desktop\新建文件夾\微信圖片_20191121015117.jpg

曾敏參與突發心臟驟停患兒心臟按壓下急診床邊ECMO

2019-12-09 11:18:25

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